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傷害事故受付

事故受付の流れ

この入力フォームに必要事項を入力してください。弊社にて内容確認後、ご入力いただいた情報を保険会社へ報告いたします。その後保険会社より、ご請求に必要な書類のご案内をいたします。その際、事故の状況などを弊社もしくは保険会社からお伺いさせていただく場合があります。※受付の状況によりましてはお時間をいただくことがございます。あらかじめご了承ください。

保険・事故情報

以下の項目にお答えください。*印がついた項目は必須項目です。

加入者証

加入者証番号*

-(半角数字)

保険期間

開始日*

西暦年月日

加入期間*

 傷害総合保険  年    国内旅行傷害保険  日

保険加入者

氏名*

（全角）

TEL*

--(半角数字)

郵便番号*

-郵便番号から住所取得

住所*

都道府県

（市区町村）

（町名、番地）

（マンション名や部屋番号）

Eメール*

@（確認のためもう一度ご入力ください）

事故

事故日時*

西暦年月日時分ごろ

発生場所*

都道府県　（発生場所が海外の場合、都道府県選択は必要ありません）

形態*

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状況・備考*

被保険者

名前よみ*

名前漢字*

生年月日*

年 月 日

年齢*

歳

性別*

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職業*

傷害内容

傷害程度

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被保険者死亡の場合、申請者のお名前、連絡先、請求書類の送付先を状況・備考欄にご記入ください。

治療見込

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入院期間

西暦年月日～年月日(半角数字)

傷害部位

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内容

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治療先

名称

（全角）

TEL

--(半角数字)

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