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この入力フォームに必要事項を入力してください。弊社にて内容確認後、ご入力いただいた情報を保険会社へ報告いたします。その後保険会社より、ご請求に必要な書類のご案内をいたします。その際、事故の状況などを弊社もしくは保険会社からお伺いさせていただく場合があります。※受付の状況によりましてはお時間をいただくことがございます。あらかじめご了承ください。
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(市区町村)
(町名、番地)
(マンション名や部屋番号)
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事故日時*
西暦年月日時分ごろ
発生場所*
都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 富山県 石川県 福井県 新潟県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 (発生場所が海外の場合、都道府県選択は必要ありません)
形態*
自動車運転中/自動車同乗中
二輪原付搭乗中/自転車搭乗中/その他搭乗中
歩行中/スポーツ活動中
火災/墜落転落/溺れ/急性中毒
その他傷害
状況・備考*
名前よみ*
名前漢字*
生年月日*
大正 昭和 平成 令和 年 月 日
年齢*
歳
性別*
男性/女性
職業*
傷害程度
死亡/後遺障害/入院/通院
被保険者死亡の場合、申請者のお名前、連絡先、請求書類の送付先を状況・備考欄にご記入ください。
治療見込
済
1週/2週
1ヶ月/2ヶ月/3ヶ月/6ヶ月
1年
不明
入院期間
西暦年月日~年月日(半角数字)
傷害部位
頭部/眼/歯牙/その他顔面部/頸部
胸部・腹部/背部/脊柱・脊髄/腰部・臀部
手指/その他上肢
足指/その他下肢
臓器
全身
内容
すり傷/切り傷
骨折/脱臼/捻挫
火傷・熱傷
腱・筋 損傷・断裂/神経 損傷・断裂
内出血・血腫
眼球・臓器 破裂
欠損・切断
急性中毒
打撲
名称
TEL
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