ホーム>保険>傷害事故受付

傷害事故受付

保険・事故情報

以下の項目にお答えください。*印がついた項目は必須項目です。

加入者証

加入者証番号*

-(半角数字)

保険期間

開始日*

平成

加入期間*

傷害総合保険    国内旅行傷害保険

保険加入者

氏名*

(全角)

TEL*

--(半角数字)

郵便番号*

-郵便番号から住所取得

住所*

都道府県

(市町村を全角で入力)

(町名、番地を全角で入力)

(マンション名や部屋番号を全角で入力)

Eメール*

@(確認のためもう一度ご入力ください)

事故

事故日時*

平成分ごろ

発生場所*

都道府県 (発生場所が海外の場合、都道府県選択は必要ありません)

形態*

/

//

/

///

状況・備考*

被保険者

名前よみ*

名前漢字*

生年月日*

年齢*

性別*

/

職業*

傷害内容

傷害程度

///

治療見込

/

///

入院期間

平成平成(半角数字)

傷害部位

////

///

/

/

内容

/

//

/

治療先

名称

(全角)

TEL

--(半角数字)