モンベル｜保険｜傷害事故受付

この入力フォームに必要事項を入力してください。弊社にて内容確認後、ご入力いただいた情報を保険会社へ報告いたします。その後保険会社より、ご請求に必要な書類のご案内をいたします。その際、事故の状況などを弊社もしくは保険会社からお伺いさせていただく場合があります。※受付の状況によりましてはお時間をいただくことがございます。あらかじめご了承ください。

以下の項目にお答えください。*印がついた項目は必須項目です。

加入者証番号*	-(半角数字)

開始日*	西暦年月日
加入期間*	傷害総合保険年国内旅行傷害保険日

氏名*	（全角）
TEL*	--(半角数字)
郵便番号*	-
住所*	都道府県（市区町村）（町名、番地）（マンション名や部屋番号）
Eメール*	@（確認のためもう一度ご入力ください）

事故日時*	西暦年月日時分ごろ
発生場所*	都道府県　（発生場所が海外の場合、都道府県選択は必要ありません）
形態*	自動車運転中/自動車同乗中二輪原付搭乗中/自転車搭乗中/その他搭乗中歩行中/スポーツ活動中火災/墜落転落/溺れ/急性中毒その他傷害
状況・備考*

名前よみ*
名前漢字*
生年月日*	年月日
年齢*	歳
性別*	男性/女性
職業*

傷害程度	死亡/後遺障害/入院/通院被保険者死亡の場合、申請者のお名前、連絡先、請求書類の送付先を状況・備考欄にご記入ください。
治療見込	済 1週/2週 1ヶ月/2ヶ月/3ヶ月/6ヶ月 1年不明
入院期間	西暦年月日～年月日(半角数字)
傷害部位	頭部/眼/歯牙/その他顔面部/頸部胸部・腹部/背部/脊柱・脊髄/腰部・臀部手指/その他上肢足指/その他下肢臓器全身
内容	すり傷/切り傷骨折/脱臼/捻挫火傷・熱傷腱・筋損傷・断裂/神経損傷・断裂内出血・血腫眼球・臓器破裂欠損・切断急性中毒打撲

名称	（全角）
TEL	--(半角数字)

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