この入力フォームに必要事項を入力してください。弊社にて内容確認後、ご入力いただいた情報を保険会社へ報告いたします。その後保険会社より、ご請求に必要な書類のご案内をいたします。その際、事故の状況などを弊社もしくは保険会社からお伺いさせていただく場合があります。※受付の状況によりましてはお時間をいただくことがございます。あらかじめご了承ください。
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加入者証番号*
-(半角数字)
開始日*
西暦年月日
加入期間*
傷害総合保険 年 国内旅行傷害保険 日
氏名*
（全角）
TEL*
--(半角数字)
郵便番号*
-
住所*
都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 富山県 石川県 福井県 新潟県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
（市区町村）
（町名、番地）
（マンション名や部屋番号）
Eメール*
@（確認のためもう一度ご入力ください）
名前漢字*
事故日時*
西暦年月日時分ごろ
発生場所*
都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 富山県 石川県 福井県 新潟県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （発生場所が海外の場合、都道府県選択は必要ありません）
種類*
物損害/賠責/携行品用品/その他
物損害携行品用品
火災/落雷/爆発
盗難
風・ひょう・雪災/物体飛来
水漏れ/水災
地震/破汚損
その他物損
賠責形態
身体/財物/身・物共/その他
状況・備考*
被害物*
損害程度*
全損/半損/一部損
死亡/後遺障害/入院/通院
その他/不明
損害見込み
関係者名
関係
TEL
警察消防等名称
届出日
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