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物損害賠責事故受付

事故受付の流れ

この入力フォームに必要事項を入力してください。弊社にて内容確認後、ご入力いただいた情報を保険会社へ報告いたします。その後保険会社より、ご請求に必要な書類のご案内をいたします。その際、事故の状況などを弊社もしくは保険会社からお伺いさせていただく場合があります。※受付の状況によりましてはお時間をいただくことがございます。あらかじめご了承ください。

保険・事故情報

以下の項目にお答えください。*印がついた項目は必須項目です。

加入者証番号*	-(半角数字)

開始日*	平成年月日
加入期間*	傷害総合保険年国内旅行傷害保険日

氏名*	（全角）
TEL*	--(半角数字)
郵便番号*	-
住所*	都道府県（市区町村）（町名、番地）（マンション名や部屋番号）
Eメール*	@（確認のためもう一度ご入力ください）

名前漢字*	（全角）

事故日時*	平成年月日時分ごろ
発生場所*	都道府県　（発生場所が海外の場合、都道府県選択は必要ありません）
種類*	物損害/賠責/携行品用品/その他
物損害携行品用品	火災/落雷/爆発盗難風・ひょう・雪・炎/物体飛来水漏れ/水災地震/破汚損その他物損
賠責形態	身体/財物/身・物共/その他
状況・備考*
被害物*
損害程度*	全損/半損/一部損死亡/後遺障害/入院/通院その他/不明
損害見込み

関係者名	（全角）
関係	（全角）
TEL	--(半角数字)

関係者名	（全角）
関係	（全角）
TEL	--(半角数字)

警察消防等名称	（全角）
届出日	平成年月日